Сайт учасників ЗНО-2012 м.Стрия

                                  Ректору (назва вищого навчального закладу III-IV р.а.)                        Зразок

абітурієнта                                                                                                                                                 

^{прізвище, ім'я та по батькові}

З А Я В А

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відбору на __________________________________________________________________________ форму навчання,

^{денну, заочну, вечірню, екстернат}

факультету/інституту                                                                                   за програмою підготовки бакалавра:

^{скорочена назва факультету/інституту}

^{шифр та назва напряму}

Про себе повідомляю

Закінчив(ла)                                                                                                                                               

^{рік закінчення, назва навчального закладу}

Відзнака за навчання:   немає -      є -     (золота/срібна медаль, диплом з відзнакою)

Результати ЗНО:  1-й (укр. мова та літ.) - _________/________,                                     2-й (____________) - _________/________,

                                                                                           ^{результат              рік                                                           результат             рік}

3-й (______________) - _________/________.       Середній бал атестату/диплому  __________________

                                                        ^{результат             рік}

Підстава для поза конкурсного зарахування:  немає -    є -  (_________________________________)

^{пільгова категорія}

Вища освіта (бакалавр/спеціаліст/магістр):   немає -       є -      не отримую -     отримую -

Громадянство України:   є -      немає -         Стать:   чоловіча -      жіноча -

Дата і місце народження                                                                                                                           

Адреса постійного проживання: індекс                             область                                   район                                                                   

місто/село                                                                              вулиця                                                                                                               

будинок                                  квартира                                домашній, мобільний телефон                                                                         

Прізвище, ім'я, по батькові, адреса місця проживання:

Батько:                                                                                                                                                                                                              

                                                                              телефони:                                                                                                                           

^{домашній}

Мати:                                                                                                                                                                                                                

                                                                              телефони:                                                                                                                            

^{домашній}

Даю згоду на оприлюднення результатів зовнішнього незалежного оцінювання (вступних випробувань) та наявності підстав для вступу поза конкурсом.

Повідомлений, що подання мною недостовірних персональних даних, даних про пільги, здобуту раніше освіту, проходження ЗНО є підставою для відрахування мене з числа студентів.

На час навчання поселення в гуртожиток:    потребую -                 не потребую -

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраного напряму ознайомлений(на)

"_____"__________________ 201___ р.                            Підпис _______________________________